блог
Звичний вивих надколінка (нестабільність надколінка). Причини, класифікація, симптоми, діагностика, лікування, реабілітація, профілактика та прогноз
Огляд матеріалів з відкритих джерел. Д. м. н. Долгополов О. В. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»»
Дискомфорт в області надколінка (колінної чашечки) в передніх відділах колінного суглоба є однією з найчастіших скарг пацієнтів усіх вікових категорій. Серед спортсменів з цією проблемою частіше зустрічаються чоловіки, у побуті – жінки.
Будова колінного суглоба (схематично)
1. Чотириголовий м’яз стегна. 2. Сухожилок чотириголового м’яза стегна. 3. Стегнова кістка. 4. Надколінок. 5. Латеральний виросток. 6. Міжвиросткова ямка. 7. Задня хрестоподібна зв’язка. 8. Медіальна коллатеральна зв’язка. 9. Передня хрестоподібна зв’язка. 10. Латеральна коллатеральна зв’язка. 11. Меніск. 12. Власна зв’язка надколінка. 13. Малогомілкова кістка. 14. Великогомілкова кістка.
Пателло-феморальний суглоб (від лат. «пателла» — надколінок) – це верхня частика надколінка та стегнова кістка разом зі зв’язочним апаратом, які є невід’ємною частиною колінного суглоба. Розлади в області пателло-феморального суглоба складають до 30% усіх патологій, пов’язаних із захворюваннями та травмами колінного суглоба. Хондромаляції (одна з них) – це розм’якшення хряща в області надколінка, спричинене нестабільністю (вивихом або підвивихом) колінної чашечки. Найчастіше хондромаляції та нестабільність надколінка розвиваються одночасно та виникають в результаті травм (дуже рідно – внаслідок вроджених аномалій розвитку) колінного суглоба.
Вивих надколінка – одна з частих травм колінного суглоба. В нормі, надколінок фіксується та утримується чотириголовим м’язом стегна, власною зв’язкою надколінка та двома зв’язками-утримувачами (медіальна зовнішня підтримуюча зв’язка надколінка та латеральна-внутрішня підтримуюча зв’язка надколінка). Якщо при травмі (коліно підвертається всередину і стається різке напруження чотириголового м’яза) рветься внутрішній утримувач, відбувається зовнішній вивих або підвивих надколінка.
Під вивихом надколінка розуміють такий патологічний стан колінної чашечки, при якому відбувається її неприродне зміщення, що супроводжується неприємними болючими відчуттями.
1. Латеральний широкий м’яз стегна. 2. Сухожилок чотириголового м’яза стегна. 3. Піддухвинно-великогомілковий тракт. 4. Латеральна підтримуюча зв’язка надколінка. 5. Медіальний широкий м’яз стегна. 6. Медіальна підтримуюча зв’язка надколінка. 7. Надколінок (колінна чашечка) 8. Капсула колінного суглоба 9. Власна зв’язка надколінка
За даними літератури, найчастіше на біль в області надколінка скаржаться футболісти, а ще – важкоатлети, бігуни та стрілки. Підвищені професійні навантаження на ноги у повсякденному житті також підвищують ризик виникнення больового синдрому.
Анатомічними передумовами розвитку дисфункції в пателло-феморальному суглобі (з’єднанні між надколінком та стегновою кісткою) є сплощення виростків стегнової кістки, високе або низьке положення надколінка, надмірне вроджене відхилення гомілки назовні (вальгусне відхилення), м’язовий дисбаланс та деформації нижніх кінцівок. Навантаження на колінний суглоб визначають тип, тривалість та кількість фізичної активності.
1. Підвивих 2. Нормальне положення надколінка 3. Вивих
Тривалі та часті перенавантаження колінного суглоба призводять до гіпертрофії м’яких тканин – медіо- та інфрапателярної складок, жирового тіла Гоффа, тендинітів зв’язки надколінка та сухожилка чотириголового м’яза стегна, а також до прискореного стирання хрящового покрову.
Класифікація вивихів надколінка
- Набутий або травматичний. Виникає ця патологія внаслідок безпосереднього травмуючого впливу. Якщо між вивихами проходить не більше року, такі вивихи називають звичними. Також розрізняють вивихи залежно від давності настання: гострі та застарілі.
- Приобретенный или травматический. Возникает данная патология вследствие непосредственного травмирующего воздействия. Если между вывихами не проходит больше года, то такие вывихи называют привычными. Также различают вывихи в зависимости от давности наступления: острые и застарелые.
Існує класифікація за напрямками кісткового зміщення надколінка:
- Ротаційний – надколінок змінює положення відносно власної осі.
- Боковий – як правило, виникає внаслідок прямої травми коліна при розігнутій гомілці.
- Вертикальний – дуже рідкісний вид вивиху, при якому надколінок у горизонтальній площині входить до порожнини суглоба.
- Вертикальный — крайне редко встречающийся вид вывиха, при нем надколенник в горизонтальной плоскости входит в полость сустава
За ступенем тяжкості процесу:
- Легке зміщення – може відчуватись незначний дискомфорт, діагноз можна встановити лише після старанного обстеження.
- Середній ступінь зміщення призводить до змін ходи та виражених больових відчуттів.
- Тяжкий ступінь тягне за собою появу сильного болю, часто аж до повного знерухомлення кінцівки.
- Тяжелая степень — влечет за собой появление сильных болей и зачастую до полного обездвиживания конечности.
В загальних рисах, причини, що призводять до виникнення дискомфорту, наступні:
— зміни у м’яких тканинах,
— нестабільність надколінка,
— дегенеративно-дистрофічні зміни хрящової тканини надколінка та стегнової кістки (хондромаляція, артроз).
Гострий та звичний вивихи надколінка
Гострий вивих діагностується за умови, що у хворого це перший випадок вивиху. З найбільшою імовірністю, постраждалий розповість, що відчув, як коліно «вилетіло вбік» або «вивихнулось». Також пацієнт відмічає добре помітну деформацію суглоба та набряк навколо колінної чашечки.
Вивих надколінка, у більшості випадків, стається в латеральну сторону. При цьому пошкоджуються медіальні стабілізатори надколінка.
Обережна пальпація кінчиками пальців в області суглоба дозволяє визначити локалізацію пошкодження. Зазвичай виявляють западання м’яких тканин по медіальному краю надколінка. У цій області до надколінка кріпиться медіальна пателло-феморальна зв’язка (MPFL) і медіальний широкий м’яз стегна. При вивиху ці структури, з великою імовірністю, розриваються. Також при пальпації та навантаженнях на надколінок визначається його підвищена рухливість, більше назовні.
До травмопункту або лікарні пацієнта, зазвичай, доставляють з усуненим вивихом. Вивих самостійно вправляється на долікарняному етапі, при розгинанні ноги.
При надходженні пацієнта до лікарні виконують рентгенографію суглоба.
На рентгенограмах можна визначити супутні субхондральні пошкодження. У рідкісних випадках, якщо вивих не було усунено раніше, на знімках визначається зміщення надколінка з міжвиросткової борозни стегнової кістки.
1. Норма 2. Підвивих
Звичний вивих надколінка
Хворі зі звичним вивихом найчастіше розповідають про кілька вивихів у минулому. Попередні вивихи у пацієнта супроводжувались гострим болем, набряком та гемартрозом.
Лікар при огляді звертає увагу на деформацію нижньої кінцівки, проводить спеціальні тести, метою яких є визначити ступінь рухливості надколінка.
Деякі стрес-тести викликають у пацієнта відчуття «тривоги» або «страху» що надколінок під час обстеження вивихнеться.
Рентгенологічні обстеження є одним з найважливіший для діагностики захворювань та травм пателло-феморального суглоба. У деяких випадках для діагностики пошкоджень пателло-феморального суглоба застосовують МРТ.
Причини виникнення захворювання
Серед причин вивиху надколінка виділяють вроджені (при анатомічній патології розвитку колінного суглоба):
- Вроджена патологія розвитку колінного суглоба,
- Спадкові дефекти у структурах з’єднувальних тканин,
- Спадкові захворювання, пов’язані з порушенням обміну речовин, що призводять до недорозвинення з’єднувальної та хрящової тканин;
та набуті внаслідок травматичних пошкоджень і захворювань:
- гострі та хронічні запальні процеси, що спричиняють дегенерацію хрящів та зв’язок колінного суглоба,
- ускладнення після хірургічного втручання колінного суглоба,
- дисплазія виростків, травматичні пошкодження (удар, падіння, різкий поворот гомілки, розтягнення тощо).
Вивих надколінка може спровокувати будь-яка з перерахованих причин, і саме через це дана патологія дуже розповсюджена.
За наявності дисплазії пателло-феморального суглоба створюються умови для надмірного зміщення надколінка назовні, у положення підвивиху, під впливом чотириголового м’яза. У такому разі, в умовах перенавантаження, поступово може сформуватись нестабільність надколінка та його атравматичний вивих. Крім того, за наявності дисплазії для вивиху надколінка достатньо набагато меншого зовнішнього травмуючого впливу, порівняно з нормальною анатомією.
Діагностика вивиху надколінка
- Різкий та доволі сильний біль.
- Надколінок змінює положення, зміщується відносно свого звичайного положення.
- Неможливо спертись на ногу, зігнути або розігнути її.
- Виникає набряк, почервоніння, підвищується місцева температура пошкодженої ділянки.
У разі підозри на вивих надколінка необхідно провести чітке та докладне обстеження та диференціювати цю патологію від перелому надколінка або будь-якого іншого патологічного стану суглоба.
Перелік діагностичних досліджень:
- Збір анамнезу, огляд пацієнта з пальпацією ураженої ділянки.
- Рентгенографія, бажано в кількох проєкціях та одночасно зі здоровим суглобом (для порівняння).
- Найбільш інформативна для діагностики процедура МРТ, яка дозволяє глибоко оцінити патологічний процес та призначити в подальшому найбільш правильне та ефективне лікування.
Якщо рентгеноскопія та МРТ не дозволяють поставити діагноз, лікар може призначити процедуру артроскопії колінного суглоба, під час якої проводяться одночасно діагностика та лікування (в ході артроскопічного втручання виконується реконструктивна операція з усунення вивиху та відновлення цілісності зв’язкового апарату надколінка).
Надалі пацієнт проходить курс терапії та реабілітації, призначений на підставі поставленого діагнозу.
Лікування вивиху надколінка
Лікування проблем в області надколінка, у першу чергу, має бути спрямоване на відновлення динамічного балансу та стабільності пателло-феморального суглоба.
Консервативне лікування вивиху
При виникненні травми, оптимальним варіантом є термінове звернення до лікаря. Якщо такої можливості немає, пошкоджену кінцівку іммобілізують, до області травми прикладають холод для зменшення набряку, болю та зниження імовірності кровотечі (гемартрозу). Надалі, у найкоротший термін, слід все ж звернутись до лікаря-травматолога. Тактика лікаря має бути спрямована на знеболення пошкодженої ділянки, щоб безболісно та ефективно вправити надколінок для уникнення імовірних ускладнень. Потім на кінцівку накладають гіпс або фіксуючу полімерну пов’язку, тривалість носіння якої складає, як правило, не менше 6 тижнів. Впродовж цього терміну пацієнтам бажано пройти курс фізіотерапії з застосуванням УВЧ. Після зняття гіпсу пацієнту слід пройти повторну рентгенографію, а при позитивному результаті – курс реабілітації для максимального відновлення рухливості колінного суглоба.
Хірургічне лікування вивиху надколінка
До хірургічного втручання вдаються лише у разі перелому надколінка, значних розривах стабілізаторів (зв’язок) надколінка, або якщо консервативне лікування не принесло бажаного результату. Тактика хірургічного втручання у кожному окремому випадку підбирається індивідуально, залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу. При цьому, для відновлення, як правило, потрібен довший термін, не менше 9 тижнів. Різноманіття хірургічних втручань досить широке, проте найчастіше використовуються:
- Артроскопія (на сьогодні вважається оптимальним способом лікування в усьому світі),
- Пластика зв’язки відкритим доступом,
- Транспозиція дистального прикріплення зв’язки.
Якщо хірургічне втручання було проведене правильно та вчасно, можна не лише вшити та зафіксувати капсулу суглоба, але й зупинити розвиток таких ускладнень, як гемартроз, пошкодження хрящів суглоба. Якщо вивих надколінка поєднується з розривом зв’язок, зшити їх неможливо. В деяких випадках виникає потреба відновити мобільність суглоба та забезпечити його функцію, застосовуючи штучні або донорські тканини.
Одним з перевірених методів, що добре себе зарекомендували, є пластика медіальної пателло-феморальної зв’язки – основної частини внутрішнього утримувача надколінка. Застосування цієї методики дозволяє повернути колінну чашечку на місце та запобігти її повторному вивиху. Суглобова поверхня навантажується рівномірно, хрящ припиняє зношуватись, колінний суглоб стає повноцінним. Ця методика в 2008 році отримала нагороду Американської академії хірургів-ортопедів (AAOS) як найкраща технологія 2008 року.
Принцип методики полягає у наступному: через розріз у 1,5 см оголяється внутрішня частина надколінка у місці прикріплення зв’язки, у це місце встановлюють два якірних фіксатори, до них прикріплюється сухожилок напівсухожилкового м’яза, а в області внутрішнього виростка стегна сухожилок кріпиться за допомогою біорозчинного гвинта. Надійна фіксація трансплантата, що досягається завдяки цій методиці, дає змогу виконати швидку активізацію пацієнта, виписку на другу добу, дозволити активні заняття спортом через три-чотири місяці.
В умовах нормальної анатомії показане консервативне лікування – зміна характеру фізичних навантажень, фізіотерапія, носіння спеціальної пов’язки, іноді – артрокоспічна ревізія, резекція гіпертрофованих м’яких тканин та нестабільних фрагментів хряща.
За умов наявної нестабільності, особливо на тлі дисплазії, показана стабілізація надколінка – відновлення медіальної пателло-феморальної зв’язки, медіальна капсулографія, іноді – латеральних реліз.
Вивих надколінка та його наслідки
Пошкодження надколінка – це серйозна травма, до якої не можна ставитись легковажно. Без своєчасного звернення до фахівця та точно підібраного лікування вона може спровокувати інші проблеми з колінним суглобом. Наприклад, вивих надколінка, навіть через значний період часу, нерідко істотно обмежує активність: виникає постійний дискомфорт та відчуття нестабільності в суглобі. Також вивихи можуть періодично повторюватись – в такому разі говорять про звичний вивих надколінка, коли навіть при незначних фізичних навантаженнях колінна чашечка зміщується. Застаріле пошкодження надколінка з плином часу може призвести до артрозу, що, в свою чергу, вимагатиме ендопротезування колінного суглоба.
Реабілітація після вивиху надколінка
Реабілітація, як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні, спрямована, у першу чергу, на відновлення повного обсягу рухів колінного суглоба, сили м’язів та опороздатності кінцівки.
Реабілітація після артроскопії. Оскільки артроскопія – це щадна хірургічна методика, період реабілітації триває недовго. За тим, як проходить відновлення після лікування, слідкує досвідчений реабілітолог. Слід відзначити, що фахівець починає працювати з пацієнтами вже наступного дня після операції, щоб підтримувати суглоб у тонусі. Спеціаліст для кожного розробляє індивідуальний план реабілітації, ЛФК, масажу та фізіопроцедур для якомога швидшого одужання.
Також для покращення роботи суглоба можуть призначати ін’єкції гіалуронової кислоти або PRP-терапія. Ці процедури допомагають покращити живлення суглоба та прискорити загоєння.
Незважаючи на обраний спосіб лікування, з перших днів можна застосовувати кінезіотейпування, що допомагає стабілізувати суглоб, зменшити больові відчуття та набряки.
Профілактика вивиху надколінка
- Коректне вправлення (лікування) первинного вивиху.
- Іммобілізацію кінцівки у функціональному положенні, яке сприяє оптимальному зростанню пошкоджених структур.
- Дотримання термінів фіксації після первинного вивиху.
- Захист колінного суглоба від травмування – носіння спеціальних ортезів, особливо при заняттях активними видами спорту в разі схильності до травм коліна.
- Носіння зручного та функціонального ортопедичного взуття, ортопедичних устілок.
анонс публікацій
Повніий цикл надання ортопедо-травматологічної допомоги
Відділення важкої поліструктурної травми створено 01 серпня 2022 року для надання висококваліфікованої діагностично-лікувальної медичної допомоги пацієнтам із поліструктурними пошкодженнями кінцівок.
Контакти та часи консультацій
- +38-044-486-29-73 +38-067-120-69-69
- severe6trauma@gmail.com
- Вівторок, Четвер з 9:00 до 16:00