блог
Остеосинтез або металоостеосинтез (МОС) у лікуванні переломів кісток
Огляд матеріалів з відкритих джерел. Д. м. н. Долгополов О. В. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»»
- Що таке остеосинтез?
- Які види остеосинтезу бувають?
- Показання та протипоказання.
- У яких випадках застосовують той чи інший метод остеосинтезу?
- Сучасні методи остеосинтезу та погляд у майбутнє
Що таке остеосинтез?
Як пише Вікіпедія — Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кістка; σύνθεσις — зчленування, з’єднанняе) хірургічна репозиція (співставлення) кісткових уламків за допомогою різних фіксуючих конструкцій, що забезпечують тривале усунення їхньої рухливості. Мета остеосинтезу — забезпечення стабільної фіксації уламків у правильному положенні зі збереженням функціональної осі сегмента, стабілізація зони перелому до повного зрощення. У свою чергу більш розширена назва металоостеосинтез (МОС) передбачає використання як фіксаторів імплантів з різних сплавів металів або комбінації металів і полімерів, які мають біологічну, хімічну і фізичну інертність і не вступають у взаємодію з організмом. Як матеріали використовуються різні сплави сталей, титану та комбінації цих матеріалів з полімерами або керамікою як у випадку з ендопротезами.
Металоостеосинтез (МОС переломів) є одним з основних методів при лікуванні нестабільних переломів довгих трубчастих кісток, а часто єдино можливим (крім ендопротезування пошкодженого суглоба) особливо при внутрішньосуглобових переломах з порушенням цілісності суглобової поверхні, багатоуламкових переломах з великим зміщенням та великих кісткових дефектах. Сучасний остеосинтез почав своє формування наприкінці 1800-х на початку 1900-х років. Але деякі знахідки археологів підтверджують, що внутрішньокісткові або накісткові імпланти застосовувалися ще в стародавньому Єгипті, Китаї та Індії.
Які види остеосинтезу бувають?
Остеосинтез ділять на кілька видів:
Зовнішній (чрезезкістковий остеосинтез) – втручання в зону перелому не здійснюється, для фіксації застосовують апарати Ілізарова, Костюка, Волкова-Оганесяна, АВФ (апарат зовнішньої фіксації) та ін., спиці та стрижні яких проводяться через кістки вище та нижче області перелому.
Різновиди апаратів зовнішньої фіксації
Погружний (внутрішній) остеосинтез — фіксатор вводиться в зону перелому, погружна техніка поділяється на три методики: черезкісткову, накісткову та внутрішньокісткову.
Погружний черезкістковий — фіксаторами виступають гвинти або спиці. Їх вводять у перелом поперечно, поздовжньо чи під кутом. Методика показана при спіралеподібних переломах, переломах фаланг пальців, переломах кістки п’яти, надколінка, виростків, синдесмозу, кісточок і т. д.
Гвинти для черезкісткового остеосинтезу переломів кісток
Погружний накістковий — застосовують у більшості випадків при переломах трубчастих кісток будь-якої локалізації, закриті переломи зі зміщенням без ускладнень (поперечні, уламкові та ін.). Імпланти – металеві пластини, що кріплять до кісток гвинтами. Сучасні пластини, в свою чергу, діляться на безліч видів: малоінвазивні, з мінімальним контактом, блоковані, біфазні тощо.
Погружний внутрішньокістковий – застосовують при переломах трубчастих кісток, практично будь-якої локалізації. Операція проводиться з відкритим доступом у зоні перелому чи закритим (без доступу до зони перелому). У першому випадку уламки кісток зіставляють без спеціальних апаратів, лише хірургічним інструментарієм. Закрита техніка передбачає використання направляючого пристрою (навігатора) та введення в кістковомозковий канал металевого або полімерно-металевого стержня. Зазвичай, маніпуляції проходять під контролем рентгенографії або ЕОПа, проте сучасні навігаційні системи дозволяють обходитися без рентгенконтролю під час операції.
Стержні для інтрамедулярного остеосинтезу
Ще один вид остеосинтезу — залежно від термінів проведення операції. Залежно від часу, що минув з травми до операції, остеосинтез ділиться на 2 типи:
- Первинний. У цьому випадку операція МОС проводиться у перші 12 годин після травми.
- Відстрочений. Якщо операція проводиться через 12 годин після травми.
Якщо було проведено відстрочений остеосинтез, це означає, що допомога «запізнилася» чи що час втрачено. Який вид операції буде кращим для кожного випадку, вирішує лікар виходячи із загального стану пацієнта, супутніх травм і захворювань, наявності того чи іншого імпланту в операційній і т. д.
Показання та протипоказання. У яких випадках застосовують той чи інший метод остеосинтезу?
Показання
Абсолютними показаннями до остеосинтезу є нестабільні переломи зі значним зміщенням уламків, багатоуламкові переломи, які без репозиції та фіксації не зростаються, наприклад переломи ліктьового відростка та надколінка з розходженням уламків, деякі типи переломів шийки стегнової кістки; внутрішньосуглобові переломи (виростків стегнової і великогомілкової кісток, дистальних метаепіфізів плечової, променевої кісток) переломи, у яких існує небезпека перфорації кістковим уламком шкіри, тобто, перетворення закритого перелому на відкритий; переломи, що супроводжуються інтерпозицією м’яких тканин між уламками або ускладнені ушкодженням магістральної судини чи нерва.
Протипоказання
Абсолютним протипоказанням може лише загальний стан пацієнта. Щоб уникнути додаткової травматизації, застосування наркозу, можливої втрати крові, операцію можуть відкласти до стабілізації загального стану.
Відносними протипоказаннями до того чи іншого методу остеосинтезу можуть бути:
- захворювання крові пов’язані з порушенням її згортання, низький гемоглобін, сепсис
- гострі інфекційні захворювання, гнійні ураження шкіри у місці операційних доступів
- остеопороз та порушення обміну речовин (зміна методів фіксації)
Чітких алгоритмів, які визначають метод фіксації уламків, немає. Є рекомендації та наукові роботи, які доводять перевагу того чи іншого способу при переломах певної локалізації.
Відносні та абсолютні показання у виборі імплантів (у більшості випадків) є тільки для фіксації відкритих та закритих переломів. При відкритих переломах, особливо з ризиком інфікування зони пошкодження, не рекомендують використовувати внутрішньокістковий та кістковий остеосинтез стрижнями та пластинами, в даному випадку використовують АЗФ або інші способи зовнішньої фіксації. Апарати зовнішньої фіксації можуть використовувати як постійний спосіб і вести пацієнта до повного зрощення перелому або використовувати їх як тимчасовий спосіб до загоєння м’яких тканин з наступною заміною способу фіксації на інтрамедулярний стержень або пластину з мінімальним контактом.
Коли потрібно видаляти імпланти після остеосинтезу і чи потрібно це робити?
Пацієнтів завжди цікавить питання, чи обов’язкове видалення імпланту після остеосинтезу – чи можна обійтися без повторної операції, залишивши в організмі штифт, гвинт, пластину чи спицю. У деяких випадках травматологи можуть рекомендувати залишити фіксатори назавжди, проте видалення є обов’язковим у таких випадках:
- видалення конструкції передбачено методом операції (блоковані штифти та пластини для інтрамедулярного остеосинтезу);
- інфікування та розвиток гнійного процесу (остеомієліт);
- молодий вік пацієнта (фіксатор перешкоджає розвитку та зростанню сегмента);
- незрощений перелом після першої операції (видалення попередньої та встановлення нової конструкції);
- індивідуальний дискомфорт, викликаний присутністю імплантату в незручному місці (ключиця, лікоть, кісточки, п’ята, кисть …)
- міграція імплантів
Переваги та недоліки остеосинтезу в лікуванні переломів
До переваг остеосинтезу можна віднести:
- відновлення цілісності кістки без накладання гіпсу, що сприяє ранній реабілітації та запобігає розвитку контрактур прилеглих суглобів;
- стабільна фіксація в анатомічно правильному положенні із зіставленням уламків;
- можливість починати ходити ще до настання повного зрощення перелому (тільки за умов досягнення стабільної фіксації);
- метод застосовується у разі складних переломів зі зміщенням та вивихом, коли накладення гіпсу малоефективне та шкодить суглобам (позбавляє суглоб рухливості після фіксації та несе ризик розвитку контрактур)
При правильно підібраному способі фіксації, відсутності ускладнень, розпочатій вчасно реабілітації повернутись до звичного способу життя можна через 3-6 місяців залежно від локалізації перелому та вибору способу остеосинтезу.
Недоліки:
- вартість імплантів. Деякі фіксатори можуть коштувати десятки тисяч гривень.
- необхідність видаляти після зрощення перелому (повторна операція)
- індивідуальна непереносимість (реакція на метал)
Ризики ускладнень:
- приєднання інфекції,
- поломка фіксатора через заводський дефект, надмірне навантаження, повторну травму (падіння на кінцівку з фіксатором)
- незрощення переломів через неправильний вибір імпланту, неадекватну фіксацію, порушення обміну речовин (остеопороз) або неправильну реабілітацію
- міграція імплантів
Зовнішній вигляд при різних способах остеосинтезу (пластини, стрижні, гвинти, АЗФ)
Сучасні методи остеосинтезу та погляд у майбутнє
Останнім досягненням в області накісткового остеосинтезу стали пластини з кутовою стабільністю, а тепер ще й поліаксіальною стабільністю (LCP). Крім різьблення на гвинті, за допомогою якого він вкручується в кістку і фіксується в ній, є різьблення в отворах пластини і в гвинтовій головці, за рахунок чого головки кожного гвинта міцно фіксуються в пластині що запобігає можливості міграції гвинта. Такий спосіб фіксації гвинтів у пластині значно збільшує стабільність остеосинтезу.
Створені пластини з кутовою стабільністю для кожного з сегментів усіх довгих трубчастих кісток, що мають форму яка відповідає формі та поверхні сегмента. Наявність анатомічних пластин надає значну допомогу при репозиції перелому.
Ще один сучасний винахід, який зараз проходить клінічні випробування в реальних умовах, біфазна пластина
Хотілося б відзначити перспективні розробки у галузі біодеградуючих матеріалів. Імпланти з таких матеріалів не потребують видалення. На жаль, у клінічній практиці такі фіксатори поки що не набули широкого застосування.
Підбиваючи підсумки
У більшості випадків при переломах остеосинтез є єдиним методом лікування, який у стислий термін допомагає пацієнтові повернутися до звичного способу життя, уникнути контрактур та інших ускладнень від застосування гіпсових пов’язок або тривалого перебування на скелетному витягуванні. Остеосинтез може застосовуватися практично на будь-якій кістці або сегменті від кінчиків пальців на руках до хребта та кінчиків пальців на ногах. Величезна різноманітність фіксаторів допомагає лікареві зробити оптимальний вибір при фіксації перелому. Можливі недоліки та ускладнення з кожним новим імплантом стають все незначнішими та рідшими. Біоінертні матеріали допомагають уникнути непереносимості та алергічних реакцій практично у будь-якого пацієнта, а нові сплави дозволяють здійснювати дозовані навантаження на пошкоджені кінцівки з перших днів після операції.
