блог
Перелом надколінка
Огляд матеріалів з відкритих джерел. Д. м. н. Долгополов О. В. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»»
Надколінок (колінна чашечка), patella, є не що інше, як велика сесамовидна кістка, закладена в товщі сухожилка чотириголового м’яза стегна, що проходить спереду колінного суглоба. У ній виділяють верхній широкий кінець — basis patellae, і нижній загострений кінець, або верхівку -apex patellae. Задня поверхня забезпечена гладкою суглобовою поверхнею, facies articularis, якою надколінок прилягає до facies patellaris стегнової кістки.
1. Вид спереду 2. Вид ззаду 3. Вид збоку
a. основа надколінка b. передня поверхня c. верхівка надколінка d. суглобова поверхня
Надколінок є центром обертання і забезпечує ефективну роботу чотириголового м’яза при передачі навантаження на колінний суглоб. Навантаження на центр обертання розподіляється складно і включає як розтягнення, так і стиснення з мінімальним тертям. Анатомія кісткової і хрящової частини надколінка відображає непрості співвідношення сил, що впливають на нього. Передня поверхня надколінка випукла, на ній розташовані сухожилля прямого м’яза стегна, що прикріплюються тут, а також отвори для кровоносних судин. Задня, суглобова, поверхня має три фасетки, покриті товстим шаром хряща. Найбільша фасетка — латеральна — займає простір від основи до верхівки надколінка і з’єднується з зовнішнім виростком стегна. Від медіальної фасетки її відділяє поздовжній центральний гребінь, що припадає на міжвиросткову борозду. Медійна фасетка по висоті така ж, як латеральна, але приблизно на третину вужче; вона з’єднується з внутрішнім виростком стегна. Ще медіальніше розташована невелика додаткова фасетка, що стикається з внутрішнім виростком стегна тільки при повному розгинанні коліна.
Товстий шар хряща, що покриває фасетки, покращує конгруентність суглобових поверхонь і гасить компресійні навантаження, що виникають при різноманітних рухах в суглобі. Проксимальні три чверті надколінка покриті товстим суглобовим хрящем, а дистальний полюс позбавлений суглобової поверхні. Тому більшість переломів дистального полюса є позасуглобовими. Товщина суглобової поверхні в надколінку становить 1 см і більше.
Кровопостачання і іннервація надколінка
Надколінок кровопостачається великою мережею судинного сплетення, що розділена на позакісткову та внутрішньокісткову судинні системи. Шість окремих артерій складають це судинне сплетіння, що сприяє збереженню кровопостачання кістки навіть при багатоуламкових переломах надколінка. Низхідна колінна артерії виходить з стегнової артерії на рівні привідного каналу, а чотири артерії коліна беруть свій початок з підколінної артерії. Зворотна передня великогомілкова артерія бере початок від передньої великогомілкової артерії, приблизно на 1 см нижче проксимального міжгомілкового суглоба. Верхня частина судинного сплетіння знаходиться позаду сухожилка чотириголового м’яза, а нижня частина проходить глибоко в надколінку і в жировій тканині. Scapinelli R. показав, що головне внутрішньокісткове кровопостачання надколінка відбувається в його середній третині спереду і дистальніше полюса і входить висхідним чином в проксимальну частину. Ця схема ретроградної перфузії важлива для розуміння ризику остеонекрозу після перелому надколінка. Зв’язковий апарат надколінка харчується глибокими судинами; що знаходяться в жировій подушці надколінка за рахунок гілок нижньої медіальної і латеральної колінних артерії. Передня поверхня сухожилка забезпечується з судинної мережі нижньої середньої колінної і передньої зворотної великогомілкової артерії. Кровопостачання зв’язки надколінка здійснюється з піднадколінкового жирового тіла (тіла Гоффа), а також з підтримуючих зв’язок через анастомози латеральної нижньої колінної артерії.
Саме наявність такої кількості кровоносних судин викликає сильний гемартроз при травмах надколінка.
Іннервація колінного суглоба
Біомеханіка надколінка
Переломи надколінка
Переломи надколінка не часта проблема в травматології і становлять близько 1,5% всіх переломів кісток скелета.
Механізм травми і класифікація переломів надколінка
У клінічній практиці виділяють переломи зі зміщенням або без зміщення, закриті і відкриті, а також, з і без пошкодження розгинального механізму. Переломи без зміщення поділяють — поперечні, уламкові, вертикальні. Переломи зі зміщенням ділять на поперечні, уламкові (зірчасті), крайові, остеохондральні, трьох фрагментарний перелом, поєднані переломи.
Класифікація переломів надколінка:
1. Горизонтальний без зміщення
2. Горизонтальний зі зміщенням
3. Відрив нижнього краю
4. Багатоуламковий без зміщення
5. Багатоуламковий зі зміщенням
6. Вертикальний
7. Остеохондральний (вид зверху)
Часто користуються класифікацією АО/ASIF, згідно з якою виділяють наступні типи переломів надколінка:
- Тип А – позасуглобовий, розгинальний механізм розірваний. При такому виді перелому показано хірургічне лікування.
- Тип В – частково суглобовому, розгинальний механізм не порушений. Лікування консервативне або хірургічне — в разі наявності внутрішньосуглобових невідповідностей або небезпеки вторинних зміщень.
- Тип С – повний суглобовий,розгинальний механізм розірваний. Необхідне хірургічне втручання.
Клінічними ознаками переломів надколінка є набряк, біль і втрата або обмеження функції розгинання. Однак, наявність активного розгинання в колінному суглобі не виключає перелом надколінка, якщо збережені зв’язки утримуючі надколінок. Для точної діагностики необхідно виконати рентгенограму колінного суглоба.
Постраждалі скаржаться на біль і обмеження функцій колінного суглоба. Суглоб збільшений в розмірах, контури його згладжені за рахунок гемартроза.
Основні симптоми перелому надколінка:
- виражений біль в колінному суглобі, що посилюється при спробі розігнути ногу;
- попередня травма надколінка (падіння на коліно, прямий удар в область колінного суглоба);
- зміна форми колінного суглоба (деформація);
- припухлість шкіри і її почервоніння в області колінного суглоба;
- садна та інші ушкодження шкірних покривів в місці травми;
Діагностика перелому надколінка
В окремих випадках перелом надколінка доводиться диференціювати з аномалією розвитку колінної чашечки — розділеним надколінком (patella partita — надколінок дольчастий — аномалія розвитку: надколінок, що складається з двох або трьох фрагментів). На відміну від перелому надколінка при patella partita в анамнезі відсутня травма, відсутній різкий біль, щілина між кістковими фрагментами рівна, закруглена. Залежно від кількості частин, надколінок називається patella bipartita, tripartita, quadripartita, multipartita. Дана аномалія, як правило, виявляється з двох сторін.
Лікування переломів надколінка
Лікування перелому надколінка проводиться за наступною схемою: перш за все, слід прикласти до коліна лід і іммобілізувати (зафіксувати) ногу шиною в розігнутому положенні, після чого, як можна швидше доставити пацієнта у відділення травматології для надання спеціалізованої допомоги.
Залежно від ступеня пошкодження надколінка, зміщення кісткових уламків і їх кількості після підтвердження діагнозу травматолог вибирає тактику лікування: консервативне або оперативне.
Консервативне лікування застосовується при відсутності зсуву та інших супутніх ушкоджень колінного суглоба, полягає в іммобілізації надколінка за допомогою гіпсової або полімерної пов’язки, спеціального ортеза на термін 4-8 тижнів.
Після зняття гіпсової пов’язки для попередження розвитку артрозу і розробки контрактур колінного суглоба обов’язково проводиться курс лікувальної фізкультури під наглядом травматолога або інструктора ЛФК.
Оперативне лікування використовують при зміщенні відламків кістки більш 3 мм, супутньому вираженому гемартрозе колінного суглоба, пошкодження розгинального механізму — проводиться репозиція (зіставлення уламків) і їх фіксація гвинтами, спицями, пластинами, дротом (серкляж) або комбінацією фіксаторів. Вибір способу фіксації залежить від локалізації перелому, кількості уламків, професіоналізму хірурга і наявності фіксаторів.
Існують наступні варіанти остеосинтезу надколінника:
- Остеосинтез надколінка за Вебером;
- Остеосинтез спонгіозними гвинтами;
- Зшивання надколінка із застосуванням мікропластини (ендобаттен);
- Фіксація зв’язки або сухожилка з фрагментом полюса надколінка якорями при відривних переломах.
Один з варіантів фіксації перелому надколінка Patella Fracture Set від фірми Arthrex (відео можна переглянути перейшовши за посиланням)
При лікуванні перелому надколінка дуже важлива грамотна і повноцінна реабілітація для відновлення функції колінного суглоба — найважливішого суглоба, який бере участь в акті ходи. Слід пам’ятати, що неякісне відновлення цілісності надколінка — причина розвитку в подальшому важкого артрозу колінного суглоба.
При переломах надколінка з розривом розгинального апарату лікування виключно оперативне, завдання якого полягає в остеосинтезі надколінка і в ретельному відновленні цілісності розгинального апарату.
В поодиноких випадках для пацієнтів з сильно роздробленими переломами, а також відсутністю великого фрагмента з інтактною суглобовою поверхнею, можливістю розвитку гнійної інфекції в зв’язку з великим розміром пошкодження і забруднення м’яких тканин, використовується тотальна пателлектомія (часткова пателлектомія застосовується при некрозі уламків або їх малому розмірі та нежиттєздатності ), незважаючи на відомі обмеження, може бути єдино прийнятним методом для порятунку функції колінного суглоба.
Ускладнення переломів надколінка
Крім стандартних ускладнень у вигляді інфікування післяопераційної рани і попадання інфекції в колінний суглоб, переломи надколінка можуть супроводжуватися розвитком декількох серйозних ускладнень:
- Дегенеративний артроз, особливо після уламкових або кістково-хрящових переломів з масивним пошкодженням внутрішньої (хрящової) частини надколінка.
- Можливе повторне зміщення фрагментів внаслідок неадекватної фіксації або іммобілізації при консервативному лікуванні.
- Після поперечного перелому або перелому полюса надколінка може спостерігатися розвиток осередкового аваскулярного некрозу.
Вкрай важливо знати, що на 50% успіх операції залежить від подальшої реабілітації.
Реабілітація після перелому надколінка
Після зняття іммобілізації пацієнту необхідно пройти курс реабілітації після перелому надколінка.
Незалежно від того, було лікування консервативним або хірургічним, лікар призначає контрольні рентгенограми для підтвердження успішного зрощення.
Будучи ще в іммобілізації, пацієнт повинен ворушити пальцями ніг, щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень, проводити ізометричну гімнастику.
Надалі реабілітація включає масаж, ЛФК та комплекс спеціальних вправ, які призначає лікар, виходячи з індивідуальних особливостей перелому.
Серед ефективних вправ виділяють:
- кругові і згинально-розгинальні вправи в колінному суглобі, за допомогою здорової ноги;
- присідання з великим гімнастичним м’ячем. М’яч розташований між стіною і вашою спиною. Перекочуючись, він допомагає тримати рівновагу;
- повільна хода назад на біговій доріжці;
- вправи на велотренажері;
- плавання;
- кінезіологічне і біомеханічне тейпування колінного суглоба застосовують з перших днів травми.
Прогноз при переломі надколінка
Профілактика перелому надколінка
Точна діагностика, адекватне лікування і попередження ускладнень перелому надколінка можливі при зверненні за кваліфікованою медичною допомогою.
