блог
Хондроматоз колінного суглоба (синовіальний остеохондроматоз, хвороба Henderson-Jones, «суглобові миші»)
Огляд матеріалів з відкритих джерел. Д. м. н. Долгополов О. В. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ»»
Хондроматоз колінного суглоба (синовіальний остеохондроматоз, хвороба Henderson-Jones, «суглобові миші») – хронічний патологічний процес, при якому синовіальна оболонка суглоба частково зазнає змін, поступово перетворюючись на хрящ.
Найчастіше діагностується хондроматоз колінного, кульшового і колінного суглобів, рідше — плечового, гомілковостопного, променево. Число хрящових утворень зазвичай варіюється від 1-2 до декількох десятків, іноді може доходити до 100.
В процесі зміни структури синовіальної оболонки формуються множинні доброякісні включення, розміри яких варіюються від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. У важких випадках можливе навіть повне окостеніння окремих пошкоджених ділянок синовіальної оболонки.
Хондроматоз порушує кровопостачання колінного суглоба, об’єм синовіальної рідині, що продукується в ньому, поступово зменшується, і це призводить до досить неприємних наслідків. Згодом, доброякісні утворення розташовані в порожнині суглоба, можуть від’єднуватися і перетворюватися у вільні внутрішньосуглобові включення — «суглобові миші». При цьому механізм роботи колінного суглоба порушується, затискаються його структури, формується хронічне ушкодження і запалення (синовіт). Навіть не будучи злоякісними, ці новоутворення можуть привести до серйозного пошкодження хрящів суглоба і менісків, а в результаті — до остеоартриту. Раннє лікування синовиального хондроматоза надзвичайно важливе для полегшення симптомів хвороби і запобігання подальшого пошкодження суглобових поверхонь.
З наукової точки зору механізм розвитку хондроматозу досі не пояснений. Лікарі вважають, що провідна роль у виникненні захворювання належить генетичній схильності. Так, існує припущення, що основа майбутніх перетворень в суглобових тканинах формується ще у внутрішньоутробному періоді. Дуже часто хондроматоз поєднується з іншими порушеннями опорно-рухового апарату. Також досить часто причинами переродження синовіальної оболонки є травми коліна, особливо постійні мікротравми, що характерні для спортсменів і людей, які ведуть екстремальний спосіб життя, а також тих, чия професія пов’язана з постійними фізичними навантаженнями.
Симптоми виникають спонтанно і найчастіше зустрічаються у пацієнтів у віці від 30 до 50 років. Чоловіки хворіють удвічі частіше, ніж жінки.
Виділяють дві основні форми цієї патології:
- Вроджений хондроматоз — обумовлений неправильним розвитком хрящової тканини на внутрішньоутробному етапі;
- Постанатальний хондроматоз — спричинений зовнішніми факторами (механізм утворення до кінця не з’ясований). Найчастіше має доброякісний характер (хондрома), але у поодиноких випадках перероджується в хондросаркому
У медицині прийнята ще одна класифікація хондроматоза, згідно з якою хвороба може набувати одну з трьох форм:
- стабільну, при якій в порожнині суглоба присутня незначна кількість хрящових утворень, нові не формуються, або ж цей процес відбувається дуже повільно;
- прогресуючу, де спостерігається інтенсивний ріст хрящових утворень, їх кількість постійно зростає і може досягати декількох сотень;
- рідкісну, яка може зосереджуватися в каналах сухожиль і слизових сумках, до цього ж типу відноситься остеоматоз.
Симптоматика хондроматоза колінного суглоба
Хондроматоз колінного суглоба спочатку не має якихось специфічних проявів. Пізніше відзначається біль під час фізичних навантажень, хрускіт і поклацування в ураженій області, іноді блокади суглоба. В цілому, захворювання розвивається так само, як підгострий артрит. Відзначається невелика набряклість в районі ушкодженого суглоба, почервоніння і припухлість шкіри, а також невелика локальна гіпертермія.
Прояви хвороби безпосередньо залежать від локалізації утворень. Якщо вони виявляються між поверхнями кісток, які утворюють суглоб, то викликають біль і обмеження рухливості, виникає повна або часткова блокада суглоба, яка може проходити сама собою через рухливість вільних хондромних тіл.
Крім болю поступово почнуть проявлятися і інші симптоми:
- хрускіт в колінах;
- скупчення рідини в суглобі (синовіт);
- набряк тканин ділянки коліна;
- різке обмеження діапазону рухів (спонтанні блокади суглоба);
- локалізоване підвищення температури.
Виникнення новоутворень в синовіальній оболонці, в першу чергу, небезпечно тим, що порушується кровопостачання колінного суглоба і продукування в ньому синовіальної рідини. Це, в свою чергу, призводить до розвитку гонартроза. «Суглобової миші», що виникають при хондроматозі провокують защемлення суглобових структур, викликаючи хронічну травматизацію суглобових поверхонь і менісків.
Діагностика синовиального хондроматоза колінного суглоба
Хондроматоз слід відрізняти від хронічного артриту і хондрокальциноза.
Хондрокальциноз – это метаболическое заболевание (часто генетическое и наследственное, иногда приобретенное в результате нарушения обмена веществ — гиперпаратиреоз, гипомагниемия, гипофосфатазия, гипотиреоз и гемохроматоз, а также акромегалия, алкаптонурия травмы и повреждения суставов), характеризующееся отложением кристаллов пирофосфата кальция в хряще сустава. Наиболее часто поражается коленный сустав. Чаще всего хондрокальниноз проявляется в виде артрита у пациентов старше 60 лет.
Щоб визначити це захворювання і відрізнити його від остеоартриту або пошкодження менісків, необхідно провести додаткові обстеження: рентгенограму, УЗД, МРТ або КТ.
Рентгенограма і КТ дозволяють отримати зображення щільних структур, наприклад, кісток. Щодо великі внутрісуглобні тіла зазвичай кальцифікованими і видно на рентгенівському знімку і КТ. Відносно великі внутрісуглобні тіла зазвичай кальцифіковані і помітні на рентгенівському знімку і КТ. Більш дрібні, молоді та рихлі утворення, а також не кальцифіковані і не окостенілі тіла на рентгенограмі можуть не проявитися.
МРТ — золотий стандарт діагностики хондроматоза, так як дозволяє побачити навіть найдрібніші і м’які утворення, які не помітні на рентгенограмі та КТ.
Крім виявлення рихлих тіл, візуалізуючі методи обстеження також можуть допомогти лікарю визначити додаткові зміни, такі як: надмірна рідина в суглобі або ознаки остеоартриту (звуження суглобової щілини і кісткові нарости).
1. Кількість внутрішньосуглобових тіл.
2. Величину внутрішньосуглобових тіл.
3. Будову внутрішньосуглобових тіл.
4. Стан синовіальної оболонки.
5. Потенційні можливості наростання нових хрящових тіл. На підставі отриманих даних розробляється індивідуальна тактика лікування хвороби.
Лікування хондроматоза колінного суглоба
Консервативне (медикаментозне) лікування даної патології абсолютно неефективне. Воно застосовується тільки для зменшення больових відчуттів і набряку суглоба.
Хондроматоз на будь-яких стадіях є абсолютним показанням для артроскопії колінного суглоба і видалення хондромних утворень.
Хондромних тіла всередині колінного суглоба виявлені при діагностичній артроскопії (зліва). Видалення хондромних тіл з порожнини суглоба (в центрі). Хондромні тіла після видалення з суглоба (праворуч)
В ході операції проводять візуальний огляд суглоба для підтвердження діагнозу і видалення хондромних тіл. Якщо утворення множинні, можливо часткове висічення суглобової оболонки. Варто відзначити, що після хірургічного лікування можуть траплятися рецидиви хвороби, так як саме захворювання хронічне.
Якщо діагностована вроджена форма хондроматоза, хірургічне втручання потрібне провести негайно. Тривалий перебіг хвороби сприяє сильному розростанню хрящових утворень, що в кінцевому підсумку призводить до деформації колінного суглоба та інвалідності.
Артроскопічне видалення вільних хондромних тіл
Операція по артроскопічному видаленню внутрішньосуглобових хондромних (хрящових або кісткових) тіл здійснюється із застосуванням комбінованої анестезії.
При цій операції в процесі проведення хірургічного втручання на нижню третину стегна пацієнта накладається пневматичний джгут.
Близько колінної чашечки, по передній поверхні суглоба, лікар робить два проколи-розрізи шкіри довжиною 4-5 мм для малоінвазивного доступу. За допомогою механічної помпи по каналу артроскопа в суглоб подається стерильний фізіологічний розчин, а інший розріз призначений для введення хірургічних інструментів. Після цього лікар робить детальний огляд порожнини суглоба для виявлення хондромних тіл і оцінки стану суглобової оболонки, хрящів і менісків.
Хондромні тіла традиційно знаходяться в верхньому завороті, а крім цього — в бічних або задньому відділах суглоба. Також вони можуть бути виявлені в суглобовій щілині або в міжвиростковому просторі. Метою операції є видалення виявлених хондромних тел. Лікар проводить обстеження хряща для виявлення дефектів, після чого із застосуванням шейвера, тобто спеціалізованого інструменту, виконує вирівнювання країв хрящового дефекту.
При необхідності, хірург усуває вирости і складки синовіальної оболонки суглоба, тканини, які можуть бути ущемлені в суглобі в процесі руху.
Санація обробленої області здійснюється методом ретельного і рясного промивання фізіологічним розчином, після чого на мініатюрні розрізи на шкірі накладають шви, а потім — асептичну пов’язку.
Артроскопія передбачає не тільки лікування, з її допомогою виконується діагностика «складних випадків», коли традиційні методи дослідження, такі як комп’ютерна томографія, рентген та УЗД, не дають необхідних результатів.
Після операції на коліні потрібні заняття на спеціальних тренажерах. Гімнастика і ЛФК повинні бути спрямовані на те, щоб повернути тонус м’язів і зміцнити зв’язки без шкоди для тканин що загоюються.
У крайньому разі спосіб лікування, що дає шанс вилікувати хворий суглоб, — це сіновектомія — повне або часткове видалення синовіальної оболонки з ділянками метаплазії. Однак, якщо ураження не катастрофічне, присутні одиничні вільно лежачі хрящові включення, їх можна видалити при артроскопії, проте дати гарантію того, що не відбудеться рецидиву, неможливо. При тривало існуючому патологічному стані, що супроводжується симптоматикою деформуючого артрозу, в деяких випадках виконують артропластику і навіть ендопротезування.
Реабілітація та профілактика хондроматоза колінного суглоба
Реабілітація після артроскопічного видалення хондромних тіл залежить від ступеня захворювання і обсягу хірургічного втручання. При невеликих обсягах (видалення невеликих тіл на ранній стадії) відновлення проходить швидко і ефективно. Досить двох тижнів режиму обмеження навантажень на кінцівку. Іноді застосовують фіксуючі ортези. Потім працездатність суглоба відновлюється за допомогою ЛФК, фізіотерапевтичних процедур і спеціальних вправ на тренажерах.
Основна мета реабілітації — відновлення нормального кровопостачання тканин колінного суглоба, стимуляція вироблення синовіальної рідини і відновлення фізіологічного обсягу рухів в суглобі.
Що стосується профілактики патології, то складно виділити якісь специфічні способи запобігти хондроматоза, адже механізми розвитку цієї хвороби досі не з’ясовані. Тому можна дати тільки стандартні рекомендації:
- уникати надмірного навантаження на суглоби і стежити за вагою;
- не допускати розтягнень, забиття і інших травматичних ушкоджень суглобів;
- насичувати організм необхідними для суглобів вітамінами і мінералами;
- рання діагностика при найменших проблемах з колінним суглобом.
Правильне харчування і регулярні заняття спортом допоможуть нормалізувати обмінні процеси, тримати м’язи в тонусі і стабілізувати суглоби. Своєчасна діагностика і лікування хондроматоза — запорука швидкого і успішного одужання.
