блог
Пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба
Передня хрестоподібна зв’язка забезпечує стабільність колінного суглоба в передньо-задньому та внутрішньому (медіальному) напрямку, будучи при цьому одним з головних внутрішньосуглобових стабілізаторів колінного суглоба.
Механізм пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки. Розриви передньої хрестоподібної зв’язки виникають при ротаційних (кругових) рухах коліна при фіксованій стопі. Яскравим прикладом такої травми може бути падіння при катанні на гірських лижах. Гірськолижний чобіт не відстібається, стопа залишається у фіксованому положенні, а коліно здійснює ротаційний рух. Іншою причиною травми є боковий удар в коліно, що часто буває в контактних видах спорту (футбол, баскетбол, волейбол) і при ДТП.
Клінічна картина
Пацієнти з гострим розривом передньої хрестоподібної зв’язки описують наступні симптоми:
- чутне клацання в колінному суглобі в момент травми;
- неможливість продовжувати попередню активність (гра у футбол, баскетбол, катання на лижах);
- швидке виникнення набряку колінного суглоба (гемартроз) протягом перших годин після травми;
- механізм травми, який зазвичай включає зміну напрямку рухів (лижа, що не відстібнулась, різка зміна напрямку під час гри в футбол або баскетбол);
- відчуття нестабільності в колінному суглобі, яке виникає з часом.
Досить часто в момент травми передньої хрестоподібної зв’язки пацієнти відмічають чутний хрускіт в коліні. Болю як такого розірвана передня хрестоподібна зв’язка не дає. Больовий синдром в колінному суглобі пов’язаний з травмою інших внутрішньосуглобових структур (розрив менісків, внутрішньосуглобові переломи тощо), які можуть виникати у поєднанні з пошкодженням ПХЗ.
Серед супутніх пошкоджень можуть бути:
— пошкодження одного з менісків (внутрішнього, зовнішнього);
— комбіновані пошкодження (ПХС + меніск, обидва меніски);
— часто зустрічається так звана тріада: пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки + пошкодження внутрішньої бокової зв’язки + пошкодження медіального меніску.
У зв’язку зі збільшенням випадків високоенергетичної травми в структурі загального травматизму, розриви передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба стали «популярні», що призвело до більшої кількості хірургічних втручань з цього приводу. Однак при даній патології точний діагноз поставить лише досвідчений лікар, який безпосередньо займається травмами колінного суглоба. Іноді в поліклініках діагностують забій коліна та відправляють додому, що неприпустимо.
Що робити відразу після травми коліна:
- знерухомити колінний суглоб спеціальним ортезом або підручними засобами, обкласти колінний суглоб льодом (15 хвилин холод / 60 хвилин відпочинок), вжити знеболювальні препарати (анальгін, парацетамол, ібупрофен, кеторолакі);
- якнайшвидше пройти огляд у фахівця, ортопеда-травматолога;
- не вдаватись до самолікування (усунення звиху, вирівнювання кінцівки тощо).
Діагностика
Клінічну діагностику пошкоджень колінного суглоба бажано робити в перші години після травми, коли ще не розвинулось захисне скорочення м’язів. Часто при первинній травмі спостерігається суглобовий випіт (гемартроз), і при значній кількості крові в порожнині суглоба обстеження стає неможливим. В таких випадках кров необхідно евакуювати з порожнини суглоба за допомогою крізьшкірної пункції.
Найбільш достовірними клінічними ознаками пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки є тест Лахмана та передньої шухляди.
Обов’язково при свіжій травмі виконується рентгенографія для виявлення супутніх пошкоджень колінного суглоба: внутрішньосуглобові переломи стегнової або великогомілкової кістки, відрив зв’язок з кістковим фрагментом, перелом голівки малогомілкової кістки. Пошкодження м’якотканинних структур (меніск, передня або задня хрестоподібна зв’язка) на рентгенограмі НЕ ВИДИМІ. Однак при застарілому пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки, протипоказаннях до МРТ, неясності діагнозу проводять рентгенографію колінного суглоба в боковій проекції З НАВАНТАЖЕННЯМ для визначення зміщення великогомілкової кістки вперед відносно стегнової кістки (в нормі 3-4 мм, при пошкодженні ПХС зміщення може досягати 20-30 мм).
УЗД колінного суглоба при пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки також не є інформативним і в значній мірі залежить від фахівця, який проводить обстеження.
Золотим стандартом неінвазивної діагностики пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба є магнітно-резонансна томографія – МРТ.
На лівому знімку МРТ представлено неушкоджену передню хрестоподібну зв’язку, на правому — пошкоджену передню хрестоподібну зв’язку (відрив від стегнової кістки, наявна кукса передньої хрестоподібної зв’язки, відірваної від стегнової кістки)
Лікування
Для лікування пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки застосовують як консервативне, так і хірургічне (оперативне) лікування.
Консервативне лікування полягає у призначенні знеболювальної, протинабрякової, протизапальної терапії, накладанні іммобілізаційної шини (гіпсова пов’язка або спеціалізований ортез) в гострому періоді травми, в подальшому при фізичному навантаженні рекомендовано використання спеціалізованих ортезів з обмеженням кута згинання та розгинання в колінному суглобі. Показання до даного виду лікування – часткові розриви передньої хрестоподібної зв’язки БЕЗ ознак нестабільності колінного суглоба у повсякденному житті, низьких фізичних вимогах людини (малоактивні пацієнти літнього віку, загальнохірургічні протипоказання). Консервативне лікування у вигляді закачування м’язів стегна не буде ефективним і є САМООБМАНОМ. Як ідеально не були б закачані м’язи, внутрішньосуглобова нестабільність ЗАЛИШАЄТЬСЯ, і з часом призведе до хронічної нестабільності колінного суглоба, деформівного артрозу (стирання суглобового хряща) і в подальшому – до незворотних наслідків.
Спеціалізований ортез
Оперативне лікування пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки, в свою чергу, можна розділити на 2 напрямки – лікування в гострому періоді (хірургічне втручання здійснюється протягом перших 3 днів) та лікування у віддаленому періоді (через 4-6 тижнів і більше після травмування).
Лікування в гострому періоді показане: професійним спортсменам; за наявності супутніх внутрішньосуглобових пошкоджень (розриві меніска), які блокують рухи в колінному суглобі; при повних розривах передньої хрестоподібної зв’язки, що сталися на тлі часткового розриву без значного випоту (гемартрозу) в колінному суглобі.
Відстрочене оперативне лікування (в період більше 6 тижнів) показане за наявності повного розриву передньої хрестоподібної зв’язки з передньо-медіальною нестабільністю; часткового розриву передньої хрестоподібної зв’язки (розрив одного з двох пучків) з нестабільністю колінного суглоба та блокуванням рухів (відсутність повного розгинання або згинання в колінному суглобі) одним з розірваних пучків; больового синдрому при фізичному навантаженні і в повсякденному житті. Операцію можна виконувати в будь-який термін після травми, винятком є лише наявність вираженого деформівного артрозу (стирання суглобового хряща) на тлі нестабільності колінного суглоба.
Хірургічне лікування спрямоване на стабілізацію колінного суглоба і полягає у проведенні пластики (створенні нової зв’язки з власних сухожилків або штучних матеріалів) передньої хрестоподібної зв’язки.
На сьогодні така операція виконується ЛИШЕ артроскопічно (операція через два проколи шкіри 3-4 мм) і є високотехнологічним втручання.
Артроскопічна реконструкція передньої хрестоподібної зв’язки проводиться під загальним наркозом (людина спить, і за неї дихає наркозний апарат) або спинномозковою анестезією (людина залишається у свідомості, знеболюються нижні кінцівки нижче поясу на термін 5-6 годин). Тривалість операції – від однієї години до години і сорока хвилин, залежно від складності розриву та супутніх пошкоджень колінного суглоба. Виконується операція під кровоспинним джгутом, тому крововтрати немає.
Зшити або відновити розірвану хрестоподібну зв’язку НЕМОЖЛИВО, тому виконується пластика (створення нової зв’язки) передньої хрестоподібної зв’язки з сухожилкових трансплантатів (застосовуються інші сухожилки колінного суглоба). Суть операції полягає в тому, що рештки пошкодженої зв’язки видаляються, а на місце анатомічного проходження хрестоподібної зв’язки встановлюють «нову» зв’язку і виконують її фіксацію до стегнової та великогомілкової кісток за допомогою різних фіксаторів, серед яких біорозчинні або титанові гвинти, титанові ґудзики «endobutton», скоби, системи Pinn, система «гільза та розпірний гвинт», система «All-inside», яка стає все більш популярною, комбінація методів. Про кожну з систем Вам слід поговорити з хірургом, який Вас оперуватиме, і разом обрати найбільш доцільний саме для Вас варіант. Під час артроскопії колінного суглоба проводиться ревізія усіх структур суглоба, і, за потреби, хірургічна обробка інших пошкоджень.
Методи фіксації сухожилкового трансплантату «нової» хрестоподібної зв’язки до стегнової та великогомілкової кісток.
У якості сухожилкових трансплантатів використовується власна зв’язка надколінника (ВТВ), сухожилки напівсухожилкового та стрункого (ніжного) м’яза (HAMSTRING), сухожилок чотириголового м’яза стегна та сухожилки з синтетичних матеріалів. Найпопулярнішим є застосування сухожилків із власної зв’язки надколінника та сухожилків напівсухожилкового та стрункого м’язів.
Серед ортопедів досі точиться дискусія про вибір сухожилкового трансплантату. Історично, міцнішим вважається сухожилок власної зв’язки надколінника, проте ця методика має ряд недоліків, серед яких косметичні (великий рубець на передній поверхні колінного суглоба), функціональні (болі при рухах в колінному суглобі), триваліший період реабілітації. Проте якщо хірург досконало володіє методикою забору трансплантатів з сухожилків напівсухожилкового та стрункого м’язів, результативність цієї методики не поступається попередній. Серед позитивних сторін другої методики – менша кількість розрізів, рубець майже непомітний, термін реабілітації коротший. У своїй практиці ми надаємо перевагу аутотрансплантату з сухожилків напівсухожилкового та стрункого м’язів, оскільки даний трансплантат відповідає усім характеристикам міцності зв’язки. Крім того, можливі різні варіанти фіксації, і це найменш травматичний метод реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки.
Пошкоджена зв’язка. «Нова» зв’язка (аутотрансплантат). МРТ з сухожилковим трансплантатом та проведеними біодеградованими (розчинними) гвинтами.
Фіксація біодеградованим (розчинним) гвинтом у великогомілковій кістці.
Післяопераційні рекомендації та реабілітація
Для досягнення позитивного результату лікування необхідна добре продумана програма реабілітації. Зазвичай пацієнт, який переніс реконструктивні втручання на передній хрестоподібній зв’язці, отримує детальні інструкції щодо подальшої реабілітації та його дій.
0 – 2 тиждень
Після операції кілька днів Ви проведете у стаціонарі, де отримуватимете знеболювальну, протинабрякову та протизапальну терапію, регулярні перев’язки післяопераційних ран. Основною метою даної фази є зменшення болю та набряклості. Відразу після оперативного втручання суглоб іммобілізують у жорсткому прямому ортезі на термін 5 тижнів. Дозволено ходити на милицях без осьового навантаження на прооперовану кінцівку (не можна наступати). Проводяться перев’язки післяопераційних ран 2-3 рази на тиждень. Через 14 днів видаляють шви. Іммобілізаційний період сприяє загоєнню зони забору сухожилків, зменшує ризик післяопераційної кровотечі.
2 – 5 тиждень
Триває період іммобілізації в жорсткому ортезі та ходіння на милицях із забороною осьового навантаження та згинально-розгинальних рухів колінного суглоба для захисту «нової зв’язки», продовжується протинабрякова та знеболювальна терапія. Призначається комплекс ізометричних вправ для покращення тонусу м’язів стегна та гомілки.
5 тиждень – 6 місяць
Розпочинається період повноцінної реабілітації, спрямований на відновлення рухливості, опороздатності, відновлення повсякденної трудової працездатності та закачування м’язів прооперованої кінцівки. В цей період необхідно добросовісно виконувати комплекс відновлювальних заходів згідно призначеної програми реабілітації, регулярно проходити контрольні огляди у хірурга, який Вас оперував. З 8-12 тижня відновлюється повсякденна активність, дозволяється повернення до основної та легкої фізичної праці. Слід пам’ятати, що термін фіксації та вростання «нової зв’язки» в колінному суглобі складає 3-4 місяці з дня операції, а період повної перебудови і формування зв’язки триває від 6 місяців до року, тому нормою в цей період можуть бути невеликий дискомфорт, набряклість колінного суглоба, відчуття натягу в місці забору сухожилкового трансплантату після фізичного навантаження.
6 місяць – 1 рік
Найважливішою метою цього періоду є відновлення фізичних навантажень. Основна увага приділяється спортивно-специфічним видам навантажень, які включають заняття в спортивному залі на біговій доріжці. Підвищена увага приділяється укріпленню м’язів. Спортсменам дозволяється повернутись до занять спортом.
